Tên đơn vị:
Mã đơn vị: "DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT"
Điện thoại liên hệ: Số:…… tháng ….. năm …...


STT Họ và tên Mã số Ngày sinh Nữ "Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, điều kiện, nơi làm việc" Mức đóng cũ Mức đóng mới "Từ tháng, năm" "Đến tháng,năm" Không trả thẻ Đã có sổ BHXH Ghi chú
Tiền lương Phụ cấp Tiền lương Phụ cấp
Mã số CV TN VK (%) TN nghề (%) CV TN VK (%) TN nghề (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I Tăng
I.1 Lao động
x

I.2 Mức đóng


Cộng tăng
II Giảm
II.1 Lao động


II.2 Mức đóng


Cộng giảm

Phần CQBHXH ghi: Phần Đơn vị ghi:
Tổng số tờ khai: ………… "…….., ngày ….tháng…..năm……."
Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………… Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………… Thời hạn từ:………… đến………
Cán bộ thu "Cán bộ sổ, thẻ"